Leber und Mitragyna speciosa: Was die Fallberichte zeigen – und welcher Maßstab dazugehört

Unter den Risikoangaben, die zu Mitragyna speciosa im Umlauf sind, ist eine vergleichsweise gut dokumentiert: eine stoffbedingte Leberschädigung. Die Fälle existieren, sie sind sorgfältig beschrieben, und dieser Beitrag geht sie durch. Er beantwortet aber auch die Frage, die in der öffentlichen Diskussion fast immer fehlt — die nach dem Maßstab. Wie viele dokumentierte Fälle stehen welcher Verbreitung gegenüber? Wie endeten die beschriebenen Verläufe? Und mit welchem Werkzeug entscheidet die Medizin überhaupt, ob ein Zusammenhang trägt?

Was „stoffbedingte Leberschädigung" in der Medizin bedeutet

Der Fachbegriff lautet DILI — die englische Abkürzung für „drug-induced liver injury", also ein Leberschaden, der auf einen aufgenommenen Stoff zurückgeführt wird; für pflanzliche Auslöser steht daneben HILI („herb-induced liver injury"). Die Leber baut Fremdstoffe um, und dabei kann sie selbst Schaden nehmen.

Die Medizin unterscheidet dabei zwei Formen. Die vorhersagbare Schädigung tritt ab einer bestimmten Menge bei praktisch jedem Organismus auf — das Lehrbuchbeispiel ist Paracetamol in hoher Überdosis. Die idiosynkratische trifft einzelne Personen, folgt keiner sauberen Mengenlogik und setzt mit Verzögerung ein. Alles, was zu Mitragyna speciosa publiziert ist, gehört in die zweite Gruppe — daher die kleinen Fallzahlen und die aufwendige Zuordnung.

Drei Muster — und woran das Blutbild sie unterscheidet

Bei einem Leberschaden steigen bestimmte Blutwerte an; zwei davon tragen die Einordnung. Die ALT (Alanin-Aminotransferase) stammt aus dem Inneren der Leberzelle — ihr Anstieg zeigt, dass Leberzellen zugrunde gehen. Die alkalische Phosphatase (AP) sitzt vor allem an den kleinen Gallengängen und zeigt einen gestörten Gallefluss an. Aus dem Verhältnis beider Werte, jeweils bezogen auf ihre Obergrenze, bildet man den R-Wert.

Muster	Was im Gewebe vorherrscht	R-Wert
hepatozellulär	Untergang von Leberzellen	5 und darüber
gemischt	beides nebeneinander	über 2 bis unter 5
cholestatisch	gestörter Gallefluss	2 und darunter

Die Unterscheidung grenzt ein, welche Auslöser in Frage kommen, denn viele Stoffe erzeugen ein für sie typisches Muster. In der Literatur zu Mitragyna speciosa ist das im Gewebe beschriebene Muster überwiegend cholestatisch; biochemisch fällt es uneinheitlicher aus, mit einem mittleren R-Wert von 3,4 über die gesammelten Fälle hinweg.

Der Maßstab: wie viele Fälle, wie viele Anwender

Diese Frage wird selten gestellt — dabei ist sie beantwortbar.

Auf der Seite der Verbreitung liefert die US-amerikanische Bevölkerungsbefragung NSDUH eine belastbare Zahl. Eine Auswertung der Jahrgänge 2021 bis 2023 mit 139.524 befragten Erwachsenen ermittelte eine gewichtete Prävalenz der Anwendung innerhalb der letzten zwölf Monate von 0,68 Prozent (95-%-Intervall 0,60 bis 0,77 Prozent), über die drei Jahre hinweg stabil. Bezogen auf die erwachsene US-Bevölkerung entspricht das einer Größenordnung von über einer Million Personen jährlich. NSDUH-Auswertung 2021–2023 Eine 2025 veröffentlichte Befragung mit 11.545 Teilnehmenden kam sogar auf 9,1 Prozent — allerdings über eine nicht-probabilistische Stichprobe, weshalb die niedrigere NSDUH-Zahl die konservativere und belastbarere ist. Befragung 2025

Auf der Seite der Fälle liefert die bislang gründlichste Aufarbeitung die Gegenzahl. Ein systematisches Review von Schimmel und Dart, 2020 in Drugs erschienen (Band 80, Heft 3, Seiten 263–283), trug alles zusammen, was zu diesem Zeitpunkt greifbar war: 26 Fallberichte und Kongressbeiträge, dazu sieben aus dem US-amerikanischen DILI-Netzwerk, 25 aus Datenbanken der US-Arzneimittelbehörde und 27 aus Internetforen. Systematisches Review 2020

Dieselbe Arbeit benennt ausdrücklich das methodische Problem der Debatte: Es würden immer wieder dieselben wenigen Fallberichte zitiert, ohne den breiteren Zusammenhang mitzuliefern. Einige Dutzend dokumentierte Fälle bei einer Verbreitung in Millionenhöhe sind keine Entwarnung — eine idiosynkratische Schädigung ist per Definition selten und trifft trotzdem jemanden. Aber es ist der Maßstab, ohne den jede Zahl beliebig wirkt: Ohne Nenner sagt „26 Fälle" nichts.

Was der LiverTox-Eintrag der NIH zusammenträgt

LiverTox ist eine öffentliche Sammlung der US-amerikanischen National Institutes of Health zum Stand der Literatur über Leberschädigungen. Der Eintrag zu Mitragyna speciosa beschreibt seltene Fälle einer akuten, klinisch auffälligen Leberschädigung. Festgehalten sind dort ein Beginn meist innerhalb von einer bis acht Wochen nach Beginn regelmäßiger Einnahme, ein überwiegend cholestatisches oder gemischtes Muster und Verläufe, in denen das Serum-Bilirubin sehr hohe Werte erreicht — genannt werden Werte über 20 mg/dl. Hautausschlag, Eosinophilie und Autoantikörper fehlen meist. LiverTox-Eintrag

Die prospektive Kohorte des US-amerikanischen DILI-Netzwerks

Fallberichte haben eine bekannte Schwäche: Publiziert wird, was auffällt. Eine prospektive Kohorte umgeht das zum Teil, weil sie Fälle fortlaufend und nach festen Regeln erfasst. Das US-amerikanische Drug Induced Liver Injury Network (DILIN) führt ein solches Register.

Dessen Auswertung nennt harte Bezugsgrößen. Zwischen 2004 und 2019 wurden 2.193 Verdachtsfälle einer stoffbedingten Leberschädigung aufgenommen, 1.950 davon auf Kausalität hin beurteilt. 369 Fälle — rund 19 Prozent — entfielen auf pflanzliche Präparate und Nahrungsergänzungsmittel. Elf Fälle wurden Mitragyna speciosa zugeordnet. Das sind etwa drei Prozent der pflanzlich bedingten und rund ein Prozent aller Fälle. Acht der elf wurden zwischen 2017 und 2019 gemeldet. Das mediane Alter lag bei 40 Jahren, die mediane Latenz — der Abstand zwischen Beginn der Aufnahme und Auftreten der Beschwerden — bei 14 Tagen. Auswertung des DILI-Netzwerks

Wie die Verläufe ausgingen

Dieser Punkt gehört zu den am klarsten dokumentierten — und er wird in Zusammenfassungen oft weggelassen.

In allen elf DILIN-Fällen ist eine Gelbsucht dokumentiert, die Mehrzahl wurde stationär behandelt, und alle elf Verläufe endeten in Erholung. Das deckt sich mit dem LiverTox-Eintrag: Die Cholestase zieht sich über Wochen hin, bildet sich anschließend aber meist von selbst zurück. Das systematische Review von 2020 nennt eine mittlere Latenz von 20,6 Tagen (Spanne 2 bis 49) und als häufigste Beschwerden Oberbauchbeschwerden, Gelbsucht, Juckreiz und dunklen Urin.

Belegt ist damit: Die in der Literatur beschriebenen Schädigungen waren überwiegend vorübergehend und bildeten sich nach Absetzen zurück. Das ist eine Aussage über die publizierten Verläufe, nicht über jeden denkbaren Fall — eine Leberschädigung mit Gelbsucht und stationärer Behandlung bleibt ein ernster Befund, auch wenn sie ausheilt.

Was Gewebeproben zeigten

Blutwerte zeigen, dass an der Leber etwas nicht stimmt. Eine Gewebeprobe zeigt, was. Die erste Falldarstellung mit ausführlicher Beschreibung des Lebergewebes beschrieb eine akute cholestatische Schädigung mit Gallestau in der Leberzelle und im Gallenkanälchen, milder Entzündung der Portalfelder und Schädigung der Gallengänge (Riverso und Kollegen, Gastroenterology Research 2018, Band 11, Seiten 79–82). Fallbericht mit Histologie

Eine spätere Darstellung fand zusätzlich Zelluntergang rund um die Zentralvenen — ein zuvor nicht beschriebener Befund (Allison und Kollegen, ACG Case Reports Journal 2022, Artikelnummer e00715). Dieselbe Arbeit hält fest, dass damals lediglich fünf Fallberichte mit histologischen Bildern vorlagen. Fallbericht mit Histologie

Histologie schärft die Kausalitätsfrage, weil sie konkurrierende Erklärungen ausschließen kann: Ein Gallenstein, eine Virushepatitis, eine Autoimmunerkrankung hinterlassen im Gewebe andere Spuren. Zeigen mehrere unabhängige Präparate dasselbe Bild, reicht das Argument über den Einzelfall hinaus.

Der Fall, der eine primär biliäre Cholangitis nachahmte

Die primär biliäre Cholangitis (PBC) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem die kleinen Gallengänge angreift. Sie wird dauerhaft behandelt — eine Verwechslung hat also Folgen, in beide Richtungen.

Zwei publizierte Fälle beschreiben genau das. In einem Bericht im World Journal of Hepatology (2020, Band 12, Heft 10, Seiten 863–869) zeigte das Gewebe zentrilobulären Gallestau, mäßige Entzündung der Portalfelder und eine lymphozytäre Schädigung der Gallengänge — histologisch ein PBC-ähnliches Bild; der Antikörpertest gegen Mitochondrien, ein Standardbefund bei PBC, fiel negativ aus. Fallbericht Ein zweiter Bericht (Gastroenterology Research 2019, Band 12, Seiten 211–215) beschreibt eine granulomatöse Entzündung mit deutlicher Gallengangsschädigung, ebenfalls bei negativem Mitochondrien-Antikörper. Fallbericht Ein Bild, das wie eine chronische Autoimmunerkrankung aussieht, kann demnach eine vorübergehende stoffbedingte Schädigung sein — und umgekehrt.

RUCAM: wie ein Zusammenhang bewertet statt behauptet wird

Ein einzelner Fall beweist nichts. Die Medizin hat deshalb ein Punktesystem, das die Stärke einer Zuordnung offenlegt, statt sie zu behaupten: die Roussel Uclaf Causality Assessment Method, kurz RUCAM, eingeführt 1993.

RUCAM vergibt Punkte für nachprüfbare Merkmale: den zeitlichen Zusammenhang zwischen Aufnahme und Beschwerdebeginn, den Verlauf nach dem Absetzen, gleichzeitig aufgenommene Stoffe, den Ausschluss anderer Ursachen, die Vorbeschreibung in der Literatur und das Verhalten bei erneuter Exposition. Die Summe fällt in eine von fünf Stufen.

Punktsumme	Bewertung der Zuordnung
0 und darunter	ausgeschlossen
1 bis 2	unwahrscheinlich
3 bis 5	möglich
6 bis 8	wahrscheinlich
über 8	sehr wahrscheinlich

Der oben genannte Fall aus dem ACG Case Reports Journal erreichte 6 Punkte und damit die Stufe „wahrscheinlich". RUCAM-Übersicht

Das Review von 2020 hat dieses Verfahren erstmals systematisch auf alle auffindbaren Fälle angewandt und kommt zu einem Schluss, der beide Seiten gleichzeitig nennt: Nach der Gesamtheit der Befunde sei eine Leberschädigung wahrscheinlich — auf der Grundlage menschlicher Daten von niedriger Qualität. Welche Untergruppe von Anwendern erhöht empfänglich ist, sei weiterhin unklar. Beide Hälften dieses Satzes gehören zusammen.

Der dokumentierte Wiederholungsfall

Im Punktesystem ist eine Konstellation besonders hoch bewertet: die erneute Schädigung nach erneuter Exposition, in der Fachsprache positive Reexposition. Ein einmaliges zeitliches Zusammentreffen kann Zufall sein — dass dasselbe Laborbild nach erneuter Zufuhr ein zweites Mal entsteht, deutlich weniger.

Ein solcher Verlauf ist publiziert. Nach vollständiger Erholung trat rund neun Monate später erneut ein Leberbefund mit demselben biochemischen Muster auf, diesmal mit kürzerer Latenz; die Werte normalisierten sich anschließend wieder (Osborne und Kollegen, 2019). Fallbericht Eine gezielte Reexposition wird aus ethischen Gründen nicht durchgeführt — dokumentiert wird nur, was sich ohnehin ereignet hat. Deshalb bleibt dieser Beleg selten, und deshalb wiegt er schwer.

Warum Zuordnung so schwer ist: das Beispiel der Todesfallstatistik

Wie sehr Begleitstoffe eine Zuordnung erschweren, zeigt eine Auswertung außerhalb des Leberthemas besonders deutlich. Die US-Gesundheitsbehörde CDC untersuchte 27.338 unbeabsichtigte Überdosis-Todesfälle aus 27 Bundesstaaten (Juli 2016 bis Dezember 2017). Bei 152 Verstorbenen — 0,56 Prozent — war Mitragyna speciosa toxikologisch nachweisbar, und bei fast allen davon wurden mehrere Substanzen gleichzeitig gefunden: Fentanyl bei 65,1 Prozent, Heroin bei 32,9 Prozent, Benzodiazepine bei 22,4 Prozent, verschreibungspflichtige Opioide bei 19,7 Prozent, Kokain bei 18,4 Prozent. In sieben Fällen war die Pflanze die einzige nachgewiesene Substanz — wobei die Autoren festhalten, dass weitere Substanzen auch dort nicht auszuschließen sind. CDC-Auswertung 2019

Dasselbe Problem gilt für die Leberfälle: Wo mehrere Stoffe im Spiel sind, wird jede einzelne Zuordnung schwächer. Genau deshalb existiert RUCAM.

Wo die Daten enden

Die Grenzen dieser Literatur sind erheblich und werden in den Arbeiten selbst benannt.

Selbstauskunft zur Produktidentität. Was aufgenommen wurde, beruht fast durchgehend auf der Angabe der betroffenen Person.
Keine Analytik der eingenommenen Probe. Ob ein Alkaloid der Pflanze, eine Verunreinigung oder ein zugesetzter Fremdstoff die Schädigung auslöste, bleibt offen.
Mischexposition. Häufig wurden gleichzeitig Arzneimittel, Alkohol oder Nahrungsergänzungsmittel aufgenommen.
Meldeverzerrung. Schwere Verläufe werden eher publiziert als milde. Eine exakte Häufigkeit lässt sich daraus nicht ablesen.

Was belegt ist und woran gearbeitet wird

Belegt ist: Es gibt eine überschaubare Zahl sorgfältig dokumentierter Fälle mit überwiegend cholestatischem Gewebebild, einer mittleren Latenz von rund drei Wochen und — in der prospektiv erfassten Kohorte — durchweg erholenden Verläufen. Die Zuordnung ist in Einzelfällen nach RUCAM als „wahrscheinlich" bewertet und einmal durch einen dokumentierten Wiederholungsfall gestützt.

Offen und in Arbeit ist: die genaue Häufigkeit, weil der Nenner in keiner Fallsammlung mitgeliefert wird; der Mechanismus, also ob am Anfang ein Alkaloid, ein Abbauprodukt oder eine immunologische Reaktion steht; und die individuelle Empfänglichkeit — welche Merkmale die wenigen Betroffenen von der Mehrheit unterscheiden. Das Review von 2020 nennt diesen letzten Punkt ausdrücklich als ungeklärt.

Eine Einordnung zum Schluss, die keiner Studie bedarf: Eine Gelbfärbung von Haut oder Augen, auffällig dunkler Urin oder anhaltende Beschwerden im rechten Oberbauch sind Gründe, ärztlichen Rat einzuholen — unabhängig davon, was vorausgegangen ist.

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